Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Les présentes sont les dépositions de X.Y., de , et de M.N., de , prises devant moi, ce jour de en l’an de grâce , à , en présence et à portée d’oreille de A.B., ci-après appelé le prévenu, inculpé d’avoir (indiquer l’infraction comme dans la dénonciation).

X.Y., ayant été dûment assermenté, dépose ainsi qu’il suit : (insérer la déposition en employant autant que possible les termes mêmes du témoin).

M.N., ayant été dûment assermenté, dépose ainsi qu’il suit :

Je certifie que les dépositions de X.Y. et de M.N., transcrites sur les diverses feuilles de papier ci-annexées, sur lesquelles ma signature est apposée, ont été prises en présence et à portée d’oreille du prévenu (et signées par eux, respectivement, en sa présence lorsque les dépositions doivent être signées par le témoin). En foi de quoi, j’ai signé mon nom aux présentes.

Juge de paix dans et pour