Code criminel (L.R.C. (1985), ch. C-46)
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FORMULE 42(article 827)Certificat de non-paiement des frais d’appel
Dans le tribunal de 
(Titre de la cause)
Je certifie par les présentes que A.B. (l’appelant ou l’intimé, selon le cas) dans le présent appel, ayant reçu l’ordre de payer des frais au montant de dollars, a omis de les payer dans le délai imparti pour leur paiement.
Fait le jour de en l’an de grâce , à .
Greffier du tribunal de
(Sceau)
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