Code criminel

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et au gardien de (prison), à  :

Attendu que A.B., ci-après appelé le défendeur, a été jugé sur une dénonciation alléguant que (indiquer le sujet de la plainte) et qu’il a été ordonné que (indiquer l’ordonnance rendue) et qu’à défaut le défendeur soit enfermé dans (prison), à , pour une période de ;

Je vous enjoins par les présentes, au nom de Sa Majesté, d’appréhender le défendeur et de le conduire sûrement à (prison), à , et de le remettre au gardien de la prison, avec l’ordre suivant :

Je vous enjoins par les présentes, à vous le gardien de ladite prison, de recevoir le défendeur sous votre garde dans ladite prison et de l’y enfermer pour la période de , à moins que lesdites sommes et les frais et dépenses concernant le renvoi et le transport du défendeur à ladite prison ne soient plus tôt payés et, pour ce faire, les présentes vous sont un mandat suffisant.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Juge de paix dans et pour