Règlement sur les terres pétrolifères et gazifères du Canada (C.R.C., ch. 1518)

Je, , détenteur du permis de pétrole et de gaz n^o, émis en vertu de

(inscrire la note de renvoi aux règlements en vertu desquels le permis a été émis)

et en vigueur le 23^e jour de septembre 1957, demande par les présentes qu’à compter du jour de la présentation de la présente demande au Chef de la Division des ressources, ledit permis soit assujetti au Règlement sur les terres pétrolifères et gazifères du Canada.

Daté à , ce jour de 19