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ANNEXE VII(alinéa 53b))

Fiche d’examen médical du plongeur — partie I

Toute constatation anormale doit être inscrite sur la fiche d’examen médical du plongeur.

Nom de famille : line blanc Prénom(s) : line blanc Date de naissance : line blancSexe : M/F

Taille : line blanc cm Poids : line blanc kg line blancTraits distinctifs : line blanc

Apparence générale : line blanc

  • Tête, yeux, oreilles, nez et gorge : Normaux? Oui/Non
  • Infection des voies respiratoires supérieures? Oui/Non
  • Dents et gencives normales? Oui/Non
  • Dentiers? Oui/Non
  • Cou normal? Oui/Non
  • Sinus normaux? Oui/Non
  • Résultats des radiographies dentaires normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page *
  • Vision des couleurs normale? Oui/Non
Voies nasalesConduit auditif externeTympansTrompe d’EustacheAudiométrie
Côté droit normal?Oui/NonOui/NonOui/NonOui/NonOui/Non
Côté gauche normal?Oui/NonOui/NonOui/NonOui/NonOui/Non
Vision : ÉloignéeÉloignée avec verresRapprochéeRapprochée avec verresChamp visuel normal?Fonds normaux?

Oeil droit :

line blanc

line blancline blancline blancOui/Non

line blanc

Oui/Non

line blanc

Oeil gauche :

line blanc

line blancline blancline blancOui/Non

line blanc

Oui/Non

line blanc

Les deux yeux :

line blanc

line blancline blancline blancOui/Non

line blanc

Oui/Non

line blanc

  • PEAU :
    • Éruptions? Oui/Non
    • Infection? Oui/Non
    • Parasites? Oui/Non
    • Glandes lymphatiques normales? Oui/Non
    • Épaisseur du pli cutané :
      • Biceps gauche : line blanc mm
      • Triceps gauche : line blanc mm
      • Muscle sous-scapulaire gauche : line blanc mm
      • Muscle sacro-iliaque gauche : line blanc mm
    • Seins normaux? Oui/Non
  • SYSTÈME RESPIRATOIRE :
    • Cicatrices ou difformité du thorax? Oui/Non
    • Thorax normal à l’auscultation? Oui/Non
    • Bruits adventices? Oui/Non
    • Résultats de la dernière radiographie pulmonaire normaux? Oui/Non
    • Capacité vitale maximale (CVM) : 1. VEMS1/CVM % : line blanc%
  • SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE :
    • Tension artérielle :   / 
    • Pouls :   / min.
    • Varices? Oui/Non
    • Pouls et circulation périphériques normaux? Oui/Non
    • Choc systolique normal? Oui/Non
    • Bruits du coeur normaux? Oui/Non
    • Souffle cardiaque? Oui/Non
    • Électrocardiogramme normal? Oui/Non
    • Résultats d’épreuve d’effort normaux? (ex : test Ruffier)? Oui/Non
    • Résultats d’épreuve d’effort sur électrocardiogramme normaux? Oui/Non/InexistantsNote de bas de page +
  • ABDOMEN :
    • Organomégalie? Oui/Non
    • Masses? Oui/Non
    • Hernies? Oui/Non
    • Système génito-urinaire normal? Oui/Non
    • Rectum normal? Oui/Non
  • SYSTÈME MUSCULO-SQUELETTIQUE :
    Radiographies des articulationsNote de * :ÉpaulesHanchesGenoux
    Côté droit normal?Oui/NonOui/NonOui/Non
    Côté gauche normal?Oui/NonOui/NonOui/Non
    • Colonne vertébrale normale? Oui/Non
    • Articulations et membres normaux? Oui/Non
  • SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :
    • Puissance et tonus musculaire normaux? Oui/Non
    • Réaction normale à la piqûre d’une aiguille? Oui/Non
    • Nerfs crâniens normaux?
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5
    • 6
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • 7
    • 8
    • 9
    • 10
    • 11
    • 12
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    Réflexesbicipitaltricipitalstylo-radial rotulienachilléenabdominalplantaireclonus du pied
    Côté droit :
    Côté gauche :
    • Fonction cérébelleuse normale? Oui/Non
    • Fonction vestibulaire normale? Oui/Non
    • Signe de Romberg présent? Oui/Non
    • Signe de Nystagmus présent? Oui/Non
    • Électroencéphalogramme normal? Oui/Non/InexistantNote de bas de page *
    • Électronystagmogrammes normaux? Oui/Non/InexistantNote de bas de page *
  • ANALYSES EN LABORATOIRE :
    • Hb : line blanc g/dLline blanc
    • HCT : line blanc
    • Trait drépanocytaire présent? Oui/NonNote de bas de page * (d’après l’examen médical initial)
    • Groupe sanguin : line blanc
    • Azote uréique du sang : line blancNote de bas de page *
    • Créatinine : line blancNote de bas de page *
    • Autres : line blanc
    • Urine pH : line blanc
    • Urine :
      • Présence d’albumine? Oui/Non
      • Présence de sucre? Oui/Non
      • Présence de protéines? Oui/Non
      • Présence de sang? Oui/Non

Observations sur toute constatation anormale relevée :

  • Le sujet a-t-il un défaut ou une maladie physique quelconque? Oui/Non
  • Peut-il soutenir un effort prolongé? Oui/Non
  • Peut-il travailler dans tous les climats s’il a reçu les vaccins nécessaires? Oui/Non
  • Est-il inapte à la plongée de façon permanente? Oui/Non
  • Est-il temporairement inapte à la plongée? Oui/Non Date du prochain examen :line blanc
  • Est-il apte à la plongée avec restrictions? Oui/Non Préciser :line blanc

Nom et adresse du médecin examinateur :line blanc

Signature : line blanc Date : line blanc Lieu : line blanc

Fiche d’examen médical du plongeur — partie II

À être remplie à l’encre par le plongeur. Encercler les réponses. En cas de doute, demander l’avis du médecin examinateur.

  • a) 
    Nom de famille : line blanc Prénom(s) : line blanc Date de naissance : line blanc

    N.A.S. : line blanc No d’assurance-maladie provinciale : line blanc

  • b) 
    Avez-vous déjà subi un examen médical de plongeur commercial? Oui/Nonline blancDans l’affirmative, précisez la date et le lieu : line blanc Quand avez-vous travaillé pour la 1ère fois en milieu pressurisé? line blanc
  • c) 
    Date et lieu de la dernière radiographie des os et des articulations : line blanc

    Autres radiographies : line blanc Détail des vaccins reçus : line blanc

  • d) 
    Avez-vous déjà souffert de l’un des problèmes suivants?
    • 1 
      Manifestations cutanées? Oui/Non
    • 2 
      Douleurs ostéoarticulaires? Oui/Non
    • 3 
      Manifestations neurologiques liées au système nerveux central? Oui/Non
    • 4 
      Perturbations du système cardio-pulmonaire? Oui/Non
    • 5 
      Accident vestibulaire? Oui/Non
    • 6 
      Barotraumatisme pulmonaire (surpression pulmonaire)? Oui/Non
    • 7 
      Embolie gazeuse artérielle? Oui/Non
    • 8 
      Problèmes reliés à la compression? Oui/Non
    • 9 
      Ostéonécrose (nécrose osseuse)? Oui/Non

    Commentez toute réponse affirmative (Oui), en y indiquant les dates et le nombre de fois que vous avez éprouvé le problème : line blanc

    line blanc

  • e) 
    Avez-vous déjà souffert de l’une des affections suivantes ou été traité(e) pour l’une d’elles?
      • 1 Asthme

      • 2 Fièvre des foins ou allergies

      • 3 Allergie à des drogues ou médicaments

      • 4 Pneumothorax (poumon affaissé)

      • 5 Pneumonie ou pleurésie

      • 6 Bronchite ou autre maladie pulmonaire

      • 7 Tuberculose

      • 8 Troubles des sinus

      • 9 Maladie des oreilles

      • 10 Fièvre rhumatismale

      • 11 Maladie ou souffle cardiaque

      • 12 Douleurs ou palpitations thoraciques

      • 13 Varices

      • 14 Tendance au saignement

      • 15 Maladies de la peau

      • 16 Diabète

      • 17 Maladies tropicales

      • 18 Convulsions, syncopes ou crises d’épilepsie

    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
      • 19 Traumatismes crâniens

      • 20 Infarctus ou paralysie

      • 21 Céphalée sévère ou migraine

      • 22 Dépression nerveuse ou maladie mentale

      • 23 Troubles oculaires

      • 24 Ulcère peptique, duodénal ou à l’estomac

      • 25 Maladie de la vésicule biliaire

      • 26 Diarrhée ou maladie intestinale

      • 27 Jaunisse ou hépatite

      • 28 Maladies vénériennes

      • 29 Mal de dent ou problèmes dentaires

      • 30 Maladie ou blessure des os ou des articulations

      • 31 Blessures au dos ou douleurs lombaires chroniques

      • 32 Autres maladies ou blessures graves

      • 33 Femmes : Maladie gynécologique ou grossesse

      • 34 Mal des transports

    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non
    • Oui/Non

    Commentez toute réponse affirmative (Oui), en y indiquant les dates : line blanc

    line blanc

  • f) 
    Si vous avez été hospitalisé(e) ou opéré(e), indiquez les dates et lieux : line blanc

    line blanc

  • g) 
    Avez-vous reçu un traitement médical au cours de la dernière année? Oui/Nonline blancDans l’affirmative, précisez : line blanc

    line blanc

  • h) 
    Prenez-vous ou avez-vous déjà pris des médicaments ou des drogues? Oui/Nonline blancDans l’affirmative, précisez : line blanc

    line blanc

  • i) 
    Fumez-vous? Nombre par jour : line blanc Consommez-vous des boissons alcoolisées? Quantité par semaine : line blanc Avez-vous déjà souffert de problèmes de santé dus aux drogues hallucinogènes, illicites ou accoutumantes? Oui/Nonline blancDans l’affirmative, précisez : line blanc

    line blanc

Je, line blanc, domicilié(e) au (adresse) line blanc, atteste que les renseignements donnés ci-dessus sont exacts autant que je sache et permets qu’ils soient communiqués à d’autres médecins qui s’intéressent à ma santé.

Signature : line blanc Date : line blanc Lieu : line blanc

Remarques du médecin : line blanc

line blanc

Le journal du plongeur a-t-il été examiné? Oui/Nonline blancSignature : (médecin) line blanc

Dans la négative, donnez la raison : line blanc Date : line blanc

 

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