Règlement sur la propriété de terres appartenant à des étrangers (DORS/79-416)

ALBERTAMinistère de l’énergie et des ressources naturelles

Actionnaires ou membres

Lorsque la société comporte plus de six actionnaires, annexez une feuille supplémentaire (qui fera partie de la déclaration).

Nom :	(Nom de famille, prénom, initiale)
Adresse :
Ville (Province)
Code postal	–
Nombre d’actions détenues:	avec droit de vote
	sans droit de vote
Ces actions ou une partie d’entre elles sont-elles liées à une fiducie?
Oui Non
L’actionnaire est-il réputé personne inéligible (aux termes du RèglementNote de *)?
Oui Non
Lorsqu’il s’agit d’une société, précisez-en le no d’enregistrement
Nom :	(Nom de famille, prénom, initiale)
Adresse :
Ville (Province)
Code postal	–
Nombre d’actions détenues:	avec droit de vote
	sans droit de vote
Ces actions ou une partie d’entre elles sont-elles liées à une fiducie?
Oui Non
L’actionnaire est-il réputé personne inéligible (aux termes du RèglementNote de *)?
Oui Non
Lorsqu’il s’agit d’une société, précisez-en le no d’enregistrement
Nom :	(Nom de famille, prénom, initiale)
Adresse :
Ville (Province)
Code postal	–
Nombre d’actions détenues:	avec droit de vote
	sans droit de vote
Ces actions ou une partie d’entre elles sont-elles liées à une fiducie?
Oui Non
L’actionnaire est-il réputé personne inéligible (aux termes du RèglementNote de *)?
Oui Non
Lorsqu’il s’agit d’une société, précisez-en le no d’enregistrement
Nom :	(Nom de famille, prénom, initiale)
Adresse :
Ville (Province)
Code postal	–
Nombre d’actions détenues:	avec droit de vote
	sans droit de vote
Ces actions ou une partie d’entre elles sont-elles liées à une fiducie?
Oui Non
L’actionnaire est-il réputé personne inéligible (aux termes du RèglementNote de *)?
Oui Non
Lorsqu’il s’agit d’une société, précisez-en le no d’enregistrement
Nom :	(Nom de famille, prénom, initiale)
Adresse :
Ville (Province)
Code postal	–
Nombre d’actions détenues:	avec droit de vote
	sans droit de vote
Ces actions ou une partie d’entre elles sont-elles liées à une fiducie?
Oui Non
L’actionnaire est-il réputé personne inéligible (aux termes du RèglementNote de *)?
Oui Non
Lorsqu’il s’agit d’une société, précisez-en le no d’enregistrement
Nom :	(Nom de famille, prénom, initiale)
Adresse :
Ville (Province)
Code postal	–
Nombre d’actions détenues:	avec droit de vote
	sans droit de vote
Ces actions ou une partie d’entre elles sont-elles liées à une fiducie?
Oui Non
L’actionnaire est-il réputé personne inéligible (aux termes du RèglementNote de *)?
Oui Non
Lorsqu’il s’agit d’une société, précisez-en le no d’enregistrement

• Retour à la référence de la note de bas de page ^*Règlement sur la propriété des terres appartenant à des étrangers

Je (Nous), , de la société , déclare (déclarons) en toute conscience que je suis (nous sommes) (président, secrétaire, directeur, agent, avoué) de la société et que les renseignements donnés ci-dessus sont corrects au moment de ma (notre) déclaration. En mon (notre) âme et conscience, je suis (nous sommes) convaincu(s) que ma (notre) déclaration est conforme à la vérité et conscient(s) qu’elle a le même effet que si elle avait été faite sous serment.

Déclaré (solidairement) en ma présence, , à (localité), (province), le (jour) (mois) 19 .
	(Signature)
(Commissaire à l’assermentation) (Nom en caractère d’imprimerie)	(Fonction du signataire auprès de la société) Date