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ANNEXE 5(article 5)Formule d’avis d’appel

COUR CANADIENNE DE L’IMPÔT

Régime de pensions du Canada

ENTRE :

appelant,

et

le ministre du Revenu national,

intimé.

AVIS D’APPEL

Par les présentes, (indiquer le nom et l’adresse postale complète de l’appelant) line blanc

line blanc

line blanc donne avis d’appel

S’il s’agit d’une décision demandée sous le régime de l’al. 26.1(1)d) ou e) R.P.C.
  • (i) 
    d’une décision rendue par l’intimé, à l’égard du versement d’une cotisation, en réponse à une demande faite le (indiquer la date de la demande présentée à l’intimé) line blanc pour que l’intimé rende une décision sur la question de savoir si (décrire la question sur laquelle l’intimé devait rendre une décision) line blanc
    • line blanc
    • line blanc
    • line blanc

    l’intimé a rendu la décision suivante : (décrire la décision rendue) line blanc

    • line blanc
    • line blanc
    • line blanc

    et la décision a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition par la poste de la décision) line blanc

S’il s’agit d’une décision rendue sous le régime de l’art. 27.3 R.P.C.
  • (ii) 
    d’une décision rendue par l’intimé, de sa propre initiative, à l’égard du versement d’une cotisation, sur la question de savoir si (décrire la question sur laquelle l’intimé a rendu sa décision) line blanc
    • line blanc
    • line blanc
    • line blanc
    • l’intimé a rendu la décision suivante : (décrire la décision rendue) line blanc
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      • line blanc
    • et la décision a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition par la poste de la décision) line blanc
S’il s’agit d’une décision sur l’appel visé à l’art. 27.1 R.P.C.
  • (iii) 
    de la décision de l’intimé sur un appel, présenté le (indiquer la date de l’appel en vue de la reconsidération d’une évaluation) line blanc
    • line blanc
    • pour demander que soit reconsidérée l’évaluation suivante : (décrire l’évaluation visée par l’appel) line blanc
      • line blanc
      • line blanc
    • la décision de l’intimé par suite de la reconsidération de l’évaluation est la suivante : (insérer la décision sur la reconsidération de l’évaluation) line blanc
      • line blanc
      • line blanc
    • et elle a été communiquée à l’appelant le (indiquer la date d’expédition par la poste de la décision) line blanc
  • A Exposé des faits

    (Exposer les faits allégués en paragraphes numérotés consécutivement.)

  • B Les moyens que l’appelant a l’intention d’invoquer

    (Indiquer les moyens que l’appelant a l’intention d’invoquer.)

  • C Adresse aux fins de signification

    (Indiquer aux fins de signification des documents :Note de bas de page (*)

    • a) soit le nom et l’adresse de l’avocat de l’appelant, s’il y a lieu;

    • b) soit le nom et l’adresse de son représentant, s’il y a lieu.)

Fait à (ville, municipalité ou village), ce line blanc jour de line blanc 20line blanc

  • DORS/99-213, art. 2
  • DORS/2007-145, art. 8
 

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