Règlement de 1996 sur les versements aux successions (DORS/97-239)
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Règlement à jour 2024-10-30
ANNEXE I(paragraphe 4(1) et article 5)Demande
| REMARQUE : Au meilleur de votre connaissance, indiquez : |
| Nom du ministère : |
| Nom du programme : |
| Somme approximative réclamée : |
REMARQUE : Tous les suppressions ou changements doivent être paraphés par le demandeur et les témoins.
Province d 
DANS L’AFFAIRE DE LA SUCCESSION DE :
(Nom et prénom de la personne décédée)
SAVOIR :
1 Je soussigné,(Nom et prénom du demandeur), âgé(e) de
, de (Adresse)(Ville ou village) de la province d (Province) Code postal fais une demande conformément à l’article 3 du Règlement de 1996 sur les versements aux successions.
2 Je suis (Lien de parenté) de feu(e) (Nom et prénom de lapersonne décédée) qui est décédé(e) à (Ville ou village), (Province) le(jour)(Mois)(Année) dont copie de l’acte de décès se trouve ci-annexée et qui est décédé(e) : (cochez la case appropriée) sans laisser de testament laissant un testament dont copie est ci-jointe.
(Remarque : si le testament est holographe, veuillez fournir une preuve de son homologation ou de sa vérification)
3 Lors de son décès, la personne décédée était domiciliée à (Ville ou village), (Province)
4 Je suis : (cochez la case appropriée)
[ ] le seul héritier de la personne décédée
[ ] l’un des héritiers de la personne décédée, et tous les autres héritiers sont inscrits et ont signé une renonciation en la forme établie à l’annexe II du Règlement de 1996 sur les versements aux successions.
5 Les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts.
6 Je consens à exonérer Sa Majesté du chef du Canada de toute perte ou de tout dommage qui pourrait résulter du versement qui me sera fait.
7 Je consens à rembourser tout versement excédentaire ou erroné, et je reconnais qu’un tel paiement est une dette due à Sa Majesté du chef du Canada.
(Signature du demandeur)(Signature - témoin 1)(Signature - témoin 2)
(Nom en majuscules - témoin 1)(Nom en majuscules - témoin 2).
(Ville ou village), (Province)
(Jour)(Mois)(Année).
REMARQUE : Les témoins ne doivent avoir aucun intérêt dans la succession de la personne décédée et ne doivent pas être des parents du demandeur.
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