Règlement sur la distraction de pensions

	Public Works and ​Governments Service		Travaux publics et Services gouvernementaux	Protected “B” when completed Protégé « B » une fois rempli

Demande au titre de l’article 35.3 de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et de l’article 14 du Règlement sur la distraction de pensions

PARTIE 1Participant au régime

Veuillez fournir les renseignements ci-après au sujet du participant au régime.

1

Name (given names, surname)– Nom (prénoms, nom de famille)

2

Date of birth – Date de naissance

Y –A

M

D – J

3

Most recent known address

Postal code – Code postal

4

Social Insurance No. (optional)

Dernière adresse connue

N° d’assurance sociale (facultatif)

–

–

5

Last public service employer – Dernier employeur dans la fonction publique

Department – Agency / Crown corporation

Branch

Location

Ministère – Organisme/Société d’État

Direction générale

Lieu

6

Please provide any other information that might aid in identifying the plan member.

7

Date of retirement (if known)

Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d’aider à identifier le participant au régime.

Date de la retraite (si elle est connue)

Y– A

M

D – J

8

Superannuation No. (if known)

N° de pension de retraite (s’il est connu)

PARTIE 2Requérant

9

Applicant’s name (given names, surname) – Nom du réquérant (prénoms, nom de famille)

10

Is the applicant the person named in the financial support order as being entitled to support?

☐

Yes

If yes, go to item 13

Le requérant est-il la personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments?

Oui

Si oui, passez à l’article 13

☐

No

If no, complete items 11 and 12

Non

Si non, passez aux articles 11 et 12

11

Relationship to the person named in the financial support order as being entitled to support

Lien avec la personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments

12

Person named in the financial support order as being entitled to support (given names, surname), if different from the applicant

13

Date of birth – Date de naissance

Personne nommée dans l’ordonnance de soutien financier comme ayant droit aux aliments (prénoms, nom de famille) si différente du requérant

Y – A

M

D – J

14

Address to which the information is to be sent

Postal code – Code postal

15

Preferred language – Langue préférée

Adresse à laquelle les renseignements doivent être envoyés

☐

English/Anglais

☐

French/Français

PARTIE 3Documents

Joignez à la demande une copie de l’ordonnance de soutien financier en vertu de laquelle la demande est faite.

PARTIE 4Autorisation

Je demande des renseignements sur les prestations de pension concernant le participant au régime nommé à la partie 1 de la présente demande, au titre de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et du Règlement sur la distraction de pensions. Je comprends qu’une note faisant état de ma demande sera versée au dossier personnel du participant au régime quand les renseignements m’auront été envoyés.