Règlement sur les obligations de rapport relatives aux émissions, oeuvres et autres objets du droit d’auteur reproduits à des fins pédagogiques (DORS/2001-296)

Code d’identification de l’établissement  d’enseignement, le cas échéant :

Nom et adresse de l’établissement :

Personne-ressource :

N^o de téléphone : N^o de télécopieur : Courriel :

Renseignements sur l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur

Code d’identification de l’exemplaire :

Titre de l’émission, oeuvre ou autre objet du droit d’auteur :

Autres renseignements permettant d’identifier l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur :[p. ex. : titre d’épisode, sujet, description, titre de chanson]

Durée du segment reproduit : minutes

Date de diffusion (aa/mm/jj) : Heure de diffusion :

Autres renseignements permettant d’identifier le diffuseur :

Exécutions en public

(Énumérer uniquement les exécutions assujetties au paiement de redevances)

aa/mm/jj aa/mm/jj

(Énumérer les exécutions supplémentaires sur une autre feuille)

Attestation de destruction

J’atteste que l’exemplaire de l’émission, l’oeuvre ou l’objet du droit d’auteur visé par la présente fiche a été détruit.

Nom : Titre :

Signature : Date de destruction (aa/mm/jj) :