Règlement sur la pension de retraite des lieutenants-gouverneurs (C.R.C., ch. 1022)

Choix de contribuer pour le service antérieur

Au président du Conseil du Trésor, OTTAWA,

je nom et prénoms de

dans la province de formule par les présentes ma décision, en vertu du paragraphe 5(1) de la Loi sur la pension de retraite des lieutenants-gouverneurs de contribuer pour ma période de service antérieur en qualité de lieutenant-gouverneur d'une province comme il suit :

• ☐ 

  pour la période entière d'un tel service antérieur

  ou

  • ☐ 

    pour la partie la plus récente seulement d'une telle période de service antérieur, tel que spécifié ci-après

années et jours ou dates de/à

Je m'engage en outre à verser mes contributions de la manière suivante :

• ☐ 

  somme forfaitaire

  et/ou

  • ☐ 

    versements mensuels de $ retenus sur mes émoluments.

Signé à ce jour de 19 .

TémoinSignature du lieutenant-gouverneur