Mackenzie Valley Land Use Regulations
SCHEDULE 2/ANNEXE 2(Subsection/paragraphe 19(2))Information in Support of an Application for a Land Use Permit
Renseignements à l’appui d’une demande de permis d’utilisation des terres
New Application Nouvelle demande | Amendment Modification | |||
| 1 | Applicant’s name and mailing address - Nom et adresse du demandeur | Fax no. - No de télécopieur | |||
| Telephone no. - No de téléphone | |||||
| 2 | Head office address - Adresse du siège social | Fax no. - No de télécopieur | |||
| Field supervisor - Chef de chantier | Radiotelephone no. - No de radiotéléphone | Telephone no. - No de téléphone | |||
| 3 | Other personnel (subcontractor, contractors, company staff etc.) - Autre personnel (sous-traitants, entrepreneurs, personnel de société, etc.) Total number of persons on site/Nbre total de personnes sur le chantier: | ||||
| 4 | Eligibility - Conditions d’obtention (Refer to section 18 of the Mackenzie Valley Land Use Regulations. - Consulter l’article 18 du Règlement sur l’utilisation des terres de la vallée du Mackenzie.) | ||||
| (a)(i) ☐ | (a)(ii) ☐ | (a)(iii) ☐ | (b)(i) ☐ | (b)(ii) ☐ | |
| 5 |
| ||||
| 6 | Summary of potential environmental and resource impacts (describe the effects of the proposed land-use operation on land, water, flora & fauna and related socio-economic impacts). (Use separate page if necessary.) Résumé des répercussions possibles sur l’environnement et les ressources (décrire les effets du projet sur les terres, l’eau, la flore et la faune et les répercussions socio-économiques connexes). (Au besoin, utiliser une autre page.) | ||||
| 7 | Proposed restoration plans (use a separate page if necessary) - Plans proposés de remise en état des terres (au besoin, utiliser une autre page) | ||||
| 8 | Other rights, licences or permits related to this permit application (mineral rights, timber permits, water licences, etc.)Autres droits, autorisations ou permis associés à cette demande de permis (droits miniers, permis de coupe, permis d’utilisation des eaux, etc.) | ||||
Roads: ☐ Is this to be a pioneered road? (Provide details on a separate page.) Routes : Une route doit-elle être aménagée? (Donner les détails sur une autre page.) | ☐ Has the route been laid out or ground truthed? Le tracé a-t-il été établi et le terrain nivelé ? | ||||
| 9 | Proposed disposal methods - Méthodes d’élimination proposées
| ||||
| 10 | Equipment (includes drills, pumps, etc.) (Use separate page if necessary.) Matériel (comprend foreuses, pompes, etc.) (Au besoin, utiliser une autre page.) | ||||
| Type & number - Type et nombre | Size - Dimensions | Proposed use - Utilisation proposée | |||
| 11 | Fuels - Combustibles | ( ) | Number of containers - Nombre de réservoirs | Capacity of containers - Capacité des réservoirs | Location - Emplacement |
| Diesel | |||||
| Gasoline - Essence | |||||
| Aviation Fuel - Carburant aviation | |||||
| Propane | |||||
| Other - autre | |||||
| 12 | Containment fuel spill contingency plans (attach separate contingency plan if necessary) Plan d’urgence d’isolement de combustible en cas de déversement (au besoin, joindre un plan d’urgence distinct) | ||||
| 13 | Methods of fuel transfer (to other tanks, vehicles, etc.) - Méthodes de transfert des combustibles (à d’autres réservoirs, véhicules, etc.) | ||||
| 14 | Period of operation (includes time to cover all phases of project work applied for, including restoration) Durée du projet (comprend toute période du début à la fin des travaux, y compris la remise en état) | ||||
| 15 | Period of permit (up to five years, with maximum of two years of extension) Période du permis (valide pour une durée de cinq ans et prolongation maximale de deux ans) | Start Date Date du début | Completion Date Date d’achèvement | ||
| 16 | Location of activities by map co-ordinates (attach maps and sketches) Emplacement des travaux selon les coordonnées géographiques (joindre cartes et esquisses) | ||||
Minimum latitude (degree, minute) Latitude minimale (degré, minute) | Maximum latitude (degree, minute) Latitude maximale (degré, minute) | ||||
Minimum longitude (degree, minute) Longitude minimale (degré, minute) | Maximum longitude (degree, minute) Longitude maximale (degré, minute) | ||||
Map Sheet no. No de feuille de carte | |||||
| 17 | Applicant - Demandeur Print name in full - Nom, au complet en majuscules | ||||
| Signature | Date | ||||
| 18 | Fees - Droits | ☐ Type A - $150.00 | ☐ Type B - $150.00 | ||
Land-use fees for federal public lands: Droits d’utilisation des terres domaniales fédérales : | $ | ||||
☐ Assignment fee Droit de cession | $50.00 | $ | |||
Total fees Total des droits | $ | ||||
hectares- SOR/2006-253, s. 15
- Date modified: