Mackenzie Valley Land Use Regulations
SCHEDULE 2/ANNEXE 2(Subsection/paragraphe 19(2))Information in Support of an Application for a Land Use Permit
Renseignements à l’appui d’une demande de permis d’utilisation des terres
| New Application | Amendment | ||||
| Nouvelle demande | Modification | ||||
| 1 | Applicant’s name and mailing address - Nom et adresse du demandeur | Fax no. - No de télécopieur | |||
| Telephone no. - No de téléphone | |||||
| 2 | Head office address - Adresse du siège social | Fax no. - No de télécopieur | |||
| Field supervisor - Chef de chantier | Radiotelephone no. - No de radiotéléphone | Telephone no. - No de téléphone | |||
| 3 | Other personnel (subcontractor, contractors, company staff etc.) - Autre personnel (sous-traitants, entrepreneurs, personnel de société, etc.) | ||||
| Total number of persons on site/Nbre total de personnes sur le chantier: | |||||
| 4 | Eligibility - Conditions d’obtention | ||||
| (Refer to section 18 of the Mackenzie Valley Land Use Regulations. - Consulter l’article 18 du Règlement sur l’utilisation des terres de la vallée du Mackenzie.) | |||||
| (a)(i) ☐ | (a)(ii) ☐ | (a)(iii) ☐ | (b)(i) ☐ | (b)(ii) ☐ | |
| 5 |
(Refer to paragraph 19(3)(b) of the Mackenzie Valley Land Use Regulations.) | ||||
Résumé du projet (exposer le but, la nature et l’emplacement de tous les travaux) (Consulter l’alinéa 19(3)b) du Règlement sur l’utilisation des terres de la vallée du Mackenzie.) | |||||
Indiquer si un camp doit être aménagé. (Au besoin, utiliser une autre page.) | |||||
| 6 | Summary of potential environmental and resource impacts (describe the effects of the proposed land-use operation on land, water, flora & fauna and related socio-economic impacts). (Use separate page if necessary.) | ||||
| Résumé des répercussions possibles sur l’environnement et les ressources (décrire les effets du projet sur les terres, l’eau, la flore et la faune et les répercussions socio-économiques connexes). (Au besoin, utiliser une autre page.) | |||||
| 7 | Proposed restoration plans (use a separate page if necessary) - Plans proposés de remise en état des terres (au besoin, utiliser une autre page) | ||||
| 8 | Other rights, licences or permits related to this permit application (mineral rights, timber permits, water licences, etc.) Autres droits, autorisations ou permis associés à cette demande de permis (droits miniers, permis de coupe, permis d’utilisation des eaux, etc.) | ||||
| Roads: | ☐ Is this to be a pioneered road? (Provide details on a separate page.) | ☐ Has the route been laid out or ground truthed? Le tracé a-t-il été établi et le terrain nivelé ? | |||
| Routes :Une route doit-elle être aménagée? (Donner les détails sur une autre page.) | |||||
| 9 | Proposed disposal methods - Méthodes d’élimination proposées | ||||
Ordures : |
Broussailles et arbres : | ||||
Eaux usées (eaux d’égout et eaux ménagères) : |
Terrain de recouvrement : (dépôts organiques, déchets, etc.) | ||||
| 10 | Equipment (includes drills, pumps, etc.) (Use separate page if necessary.) Matériel (comprend foreuses, pompes, etc.) (Au besoin, utiliser une autre page.) | ||||
| Type & number - Type et nombre | Size - Dimensions | Proposed use - Utilisation proposée | |||
| 11 | Fuels - Combustibles | ( ) | Number of containers - Nombre de réservoirs | Capacity of containers - Capacité des réservoirs | Location - Emplacement |
| Diesel | |||||
| Gasoline - Essence | |||||
| Aviation Fuel - Carburant aviation | |||||
| Propane | |||||
| Other - autre | |||||
| 12 | Containment fuel spill contingency plans (attach separate contingency plan if necessary) Plan d’urgence d’isolement de combustible en cas de déversement (au besoin, joindre un plan d’urgence distinct) | ||||
| 13 | Methods of fuel transfer (to other tanks, vehicles, etc.) - Méthodes de transfert des combustibles (à d’autres réservoirs, véhicules, etc.) | ||||
| 14 | Period of operation (includes time to cover all phases of project work applied for, including restoration) Durée du projet (comprend toute période du début à la fin des travaux, y compris la remise en état) | ||||
| 15 | Period of permit (up to five years, with maximum of two years of extension) | Start Date Date du début | Completion Date Date d’achèvement | ||
| Période du permis (valide pour une durée de cinq ans et prolongation maximale de deux ans) | |||||
| 16 | Location of activities by map co-ordinates (attach maps and sketches) Emplacement des travaux selon les coordonnées géographiques (joindre cartes et esquisses) | ||||
| Minimum latitude (degree, minute) Latitude minimale (degré, minute) | Maximum latitude (degree, minute) Latitude maximale (degré, minute) | ||||
| Minimum longitude (degree, minute) Longitude minimale (degré, minute) | Maximum longitude (degree, minute) Longitude maximale (degré, minute) | ||||
| Map Sheet no. No de feuille de carte | |||||
| 17 | Applicant - Demandeur Print name in full - Nom, au complet en majuscules | ||||
| Signature | Date | ||||
| 18 | Fees - Droits | ☐ Type A - $150.00 | ☐ Type B - $150.00 | ||
| Land use fees: | |||||
Droits d’utilisation des terres :  hectares @ $50.00/hectare | $ | ||||
| ☐ Assignment fee | $50.00 | $ | |||
Droit de cession | |||||
| Total application and land use fees | $ | ||||
| Total des droits de demande de permis et d’utilisation des terres | |||||
- Date modified: