Royal Canadian Mounted Police Superannuation Regulations (C.R.C., c. 1393)

Complete this form to purchase the following types of service:

Veuillez remplir le présent formulaire pour racheter les types de service suivants :

This information is being collected for the purpose of the administration of the RCMPSA. Failure to provide the required information will result in the pension administrator being unable to process this form. Personal information provided on this form is protected under the provisions of the Privacy Act and will be included in Personal Information Banks RCMP PPE 802 and 806.

Ces renseignements sont recueillis pour l’application de la LPRGRC. Le refus de fournir les renseignements demandés empêchera l’administrateur du régime de pension de traiter ce formulaire. Les renseignements personnels fournis sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et seront versés dans les fichiers de renseignements personnels RCMP PPE 802 et 806.

Contributor’s Personal Information – Renseignements personnels au sujet du contributeur

Surname – Nom			Regimental No. – No matricule
Given Names – Prénoms
Date of Birth (YYYY-MM-DD) – Date de naissance (AAAA-MM-JJ)			Sex – Sexe
Preferred Language (√)	English – Anglais		French – Français
Langue préférée (√)
Preferred Telephone No.
No de téléphone préféré
Home Address – Adresse du domicile
City – Ville		Province
Postal Code – Code postal		Country – Pays

Carefully read the instructions before completing the following part of this form.

Lire attentivement les directives avant de remplir la partie ci-après du formulaire.

I choose to pay for the following service for pension purposes.

Je choisis de racheter les périodes de service ci-dessous en vue de ma pension.

Service with another Canadian pension plan registered under the Income Tax Act (other than federal public sector pension plans):

Service assujetti à un autre régime de pension canadien agréé en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (mis à part les régimes de pension du secteur public fédéral) :

Employer (Name and Address)	From/Du	To/Au
Employeur (nom et adresse)	(YYYY-MM-DD/AAAA-MM-JJ)	(YYYY-MM-DD/AAAA-MM-JJ)

Service for which I received a transfer value or a commuted value under the Royal Canadian Mounted Police Superannuation Act (RCMPSA), the Canadian Forces Superannuation Act (CFSA) or the Public Service Superannuation Act (PSSA):

Service pour lequel j’ai reçu une valeur de transfert ou une valeur escomptée en vertu de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC), de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC) ou de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) :

RCMP service previously transferred out under a pension transfer agreement that is no longer to my credit under the plan to which it was transferred :

Service accompli à la GRC ayant été transféré à un autre régime en vertu d’un accord de transfert de pension et qui n’est plus à mon crédit selon cet autre régime :

Date of Discharge/Date de libération	From/Du	To/Au
(YYYY-MM-DD/AAAA-MM-JJ)	(YYYY-MM-DD/AAAA-MM-JJ)	(YYYY-MM-DD/AAAA-MM-JJ)

Method of Payment – Mode De Paiement

Payment may be made in a lump sum or by monthly instalments, or both :

Vous pouvez payer en une somme globale ou par mensualités, ou les deux :

OPTION 1

	□	I elect to pay a lump sum of $ .
		Je choisis de verser une somme globale de $.
		Cheque		Bank Draft		Money Order
	□		□		□
		Chèque		Traite		Mandat
Cheques, bank drafts and money orders shall be made payable to the Receiver General.
Les chèques, traites et mandats sont faits à l’ordre du receveur général.
					Transfer from a Registered Retirement Savings Plan (RRSP)
□
					Transfert d’un régime enregistré d’épargne-retraite (REER)
					Transfer from a Registered Pension Plan (RPP)
□
					Transfert d’un régime de pension agréé (RPA)

OPTION 2

	□	I elect to pay by monthly instalments of $ .
		Je choisis de payer par mensualités de $.
Minimum Monthly Deduction			OR		Monthly Deduction of $
□				□
Retenue mensuelle minimale			OU		Retenue mensuelle de $

AcknowledgementDéclaration officielle

I have read and fully understand the above and the attached instructions. I understand that in most circumstances an election for prior service is a binding and irrevocable agreement. I understand that the original form must be sent to the address provided in the instructions within one month after the day on which it is signed.

J’ai pris connaissance des dispositions ci-dessus et des directives ci-jointes, et je les comprends parfaitement. Je sais que, dans la plupart des cas, un choix exercé à l’égard d’une période de service antérieure constitue un engagement contraignant et irrévocable. Je sais que l’original du formulaire doit être envoyé à l’adresse indiquée dans les directives au plus tard un mois après la date de ma signature.

Signature of Contributor/Signature du contributeurDate (YYYY-MM-DD/AAAA-MM-JJ)

Retain a copy of this form for your records.

Conservez une copie du présent formulaire dans vos dossiers.