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Règlement sur l’utilisation des terres de la vallée du Mackenzie

Version de l'annexe du 2006-03-22 au 2006-10-18 :


SCHEDULE 2/ANNEXE 2(Subsection/paragraphe 19(2))Information in Support of an Application for a Land Use Permit

Renseignements à l’appui d’une demande de permis d’utilisation des terres

New ApplicationAmendment
Nouvelle demandeModification
1Applicant’s name and mailing address - Nom et adresse du demandeurFax no. - No de télécopieur
Telephone no. - No de téléphone
2Head office address - Adresse du siège socialFax no. - No de télécopieur
Field supervisor - Chef de chantierRadiotelephone no. - No de radiotéléphoneTelephone no. - No de téléphone
3Other personnel (subcontractor, contractors, company staff etc.) - Autre personnel (sous-traitants, entrepreneurs, personnel de société, etc.)
Total number of persons on site/Nbre total de personnes sur le chantier:
4Eligibility - Conditions d’obtention
(Refer to section 18 of the Mackenzie Valley Land Use Regulations. - Consulter l’article 18 du Règlement sur l’utilisation des terres de la vallée du Mackenzie.)
(a)(i) ☐(a)(ii) ☐(a)(iii) ☐(b)(i) ☐(b)(ii) ☐
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  • a) Summary of operation (describe purpose, nature and location of all activities)

(Refer to paragraph 19(3)(b) of the Mackenzie Valley Land Use Regulations.)

Résumé du projet (exposer le but, la nature et l’emplacement de tous les travaux)

(Consulter l’alinéa 19(3)b) du Règlement sur l’utilisation des terres de la vallée du Mackenzie.)

  • b) Indicate if a camp is to be set up. (Provide details on a separate page, if necessary.)

Indiquer si un camp doit être aménagé. (Au besoin, utiliser une autre page.)

6Summary of potential environmental and resource impacts (describe the effects of the proposed land-use operation on land, water, flora & fauna and related socio-economic impacts). (Use separate page if necessary.)
Résumé des répercussions possibles sur l’environnement et les ressources (décrire les effets du projet sur les terres, l’eau, la flore et la faune et les répercussions socio-économiques connexes). (Au besoin, utiliser une autre page.)
7Proposed restoration plans (use a separate page if necessary) - Plans proposés de remise en état des terres (au besoin, utiliser une autre page)
8Other rights, licences or permits related to this permit application (mineral rights, timber permits, water licences, etc.) Autres droits, autorisations ou permis associés à cette demande de permis (droits miniers, permis de coupe, permis d’utilisation des eaux, etc.)
Roads:☐ Is this to be a pioneered road?

(Provide details on a separate page.)

☐ Has the route been laid out or ground truthed?

Le tracé a-t-il été établi et le terrain nivelé ?

Routes :Une route doit-elle être aménagée?

(Donner les détails sur une autre page.)

9Proposed disposal methods - Méthodes d’élimination proposées
  • a) Garbage:

Ordures :

  • c) Brush & trees:

Broussailles et arbres :

  • b) Sewage (Sanitary & Grey Water):

Eaux usées (eaux d’égout et eaux ménagères) : 

  • d) Overburden (Organic soils, waste material, etc.):

Terrain de recouvrement : (dépôts organiques, déchets, etc.)

10Equipment (includes drills, pumps, etc.) (Use separate page if necessary.)

Matériel (comprend foreuses, pompes, etc.) (Au besoin, utiliser une autre page.)

Type & number - Type et nombreSize - DimensionsProposed use - Utilisation proposée
11Fuels - Combustibles( )Number of containers -

Nombre de réservoirs

Capacity of containers -

Capacité des réservoirs

Location - Emplacement
Diesel
Gasoline - Essence
Aviation Fuel - Carburant aviation
Propane
Other - autre
12Containment fuel spill contingency plans (attach separate contingency plan if necessary)

Plan d’urgence d’isolement de combustible en cas de déversement (au besoin, joindre un plan d’urgence distinct)

13Methods of fuel transfer (to other tanks, vehicles, etc.) - Méthodes de transfert des combustibles (à d’autres réservoirs, véhicules, etc.)
14Period of operation (includes time to cover all phases of project work applied for, including restoration)

Durée du projet (comprend toute période du début à la fin des travaux, y compris la remise en état)

15Period of permit (up to five years, with maximum of two years of extension)Start Date

Date du début

Completion Date

Date d’achèvement

Période du permis (valide pour une durée de cinq ans et prolongation maximale de deux ans)
16Location of activities by map co-ordinates (attach maps and sketches)

Emplacement des travaux selon les coordonnées géographiques (joindre cartes et esquisses)

Minimum latitude (degree, minute)

Latitude minimale (degré, minute)

Maximum latitude (degree, minute)

Latitude maximale (degré, minute)

Minimum longitude (degree, minute)

Longitude minimale (degré, minute)

Maximum longitude (degree, minute)

Longitude maximale (degré, minute)

Map Sheet no.

No de feuille de carte

17Applicant - Demandeur

Print name in full - Nom, au complet en majuscules

SignatureDate
18Fees - Droits☐ Type A - $150.00☐ Type B - $150.00
Land use fees:
Droits d’utilisation des terres : line blanc hectares @ $50.00/hectare$
☐ Assignment fee$50.00$

Droit de cession

Total application and land use fees$
Total des droits de demande de permis et d’utilisation des terres

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