Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail

Version de l'annexe du 2025-03-26 au 2026-03-17 :

ANNEXE II(paragraphe 15.10(2))

Emploi et Développement social Canada

Employment and Social Development Canada

PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI

Année de déclaration :

RAPPORT ANNUEL DE L’EMPLOYEUR SUR LES SITUATIONS COMPORTANT DES RISQUES (régulier/au sol)

Les instructions pour compléter ce formulaire se trouvent au Canada.ca/rapports-annuels-sante-securite-travail

Nom légal de l’employeur		Numéro d’entreprise
Nom commercial de l’employeur (s’il diffère de son nom légal)
Adresse postale

Nom de la personne-ressource	Numéro de téléphone au travail
Adresse postale	Adresse courriel
Signature		Date

Information sur le lieu de travail					Données sur les blessures				Données sur l’emploi
Numéro d’identification du lieu de travail	Nom du lieu de travail	Siège social (O/N)	Numéro de référence du lieu de travail	Adresse (rue, ville, province, code postal)	Nombre de blessures invalidantes	Nombre de décès	Nombre de blessures légères	Nombre d’autres situations comportant des risques	Nombre total d’heures travaillées	Nombre total d’employés	Nombre d’employés de bureau	En service (O/N)	Date de cessation AAAA-MM-JJ

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ESDC-NHQ LAB1009 F