ANNEXE 4(alinéa 7(1)d), articles 19 et 26, alinéas 30(1)f) et 33(1)f), articles 40, 49, 55, 61, 64.3 et 67, alinéa 70(1)d), article 79, paragraphe 131(3) et article 152)Déclaration relative à la réception de monnaie virtuelle
PARTIE A
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui fait la déclaration et à l’établissement où la monnaie virtuelle est reçue
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Le type de personne ou d’entité, selon la description prévue à l’un ou l’autre des alinéas 5a) à h.1) et k) de la Loi, ou, s’il s’agit d’une personne ou entité visée à l’un ou l’autre des alinéas 5i), j) et l) de la Loi, le type d’entreprise, de profession ou d’activité visée à cet alinéa et prévue par règlement
3*
Le numéro d’identification attribué par le Centre à la personne ou entité
4*
Le numéro qui identifie l’établissement
5*
L’adresse de l’établissement
6*
Le nom d’une personne-ressource
7
L’adresse de courriel de la personne-ressource
8*
Le numéro de téléphone de la personne-ressource
PARTIE B
Renseignements relatifs à l’opération
1*
La date de l’opération
2*
L’heure de l’opération
3*
Les type et montant de chaque monnaie virtuelle en cause
4*
La manière dont l’opération est effectuée
5*
Les taux de change utilisés
6*
Les identifiants de l’opération, y compris l’adresse d’envoi et l’adresse de réception
7
L’objet de l’opération
8
L’origine de la monnaie virtuelle en cause, si elle est recueillie dans le cours normal des activités
9
S’ils sont recueillis dans le cours normal des activités, le nom des personnes ou entités qui constituent l’origine de la monnaie virtuelle en cause, ainsi que leur numéro de compte ou de police et le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte ou la police sont détenus ou, à défaut de numéro de compte ou de numéro de police, leur numéro d’identification et le nom de la personne ou entité qui l’a émis
10*
Les détails ci-après à l’égard de la remise de la monnaie virtuelle reçue ou de la remise faite en échange de cette monnaie virtuelle :
a)
la manière dont la remise est effectuée
b)
si la remise est sous forme de monnaie virtuelle, les type et montant de chaque monnaie virtuelle en cause
c)
si la remise n’est pas sous forme de monnaie virtuelle, la forme de la remise et, si elle diffère du montant de la monnaie virtuelle reçue, la valeur de la remise
d)
le nom des personnes ou entités liées à la remise, ainsi que leur numéro de compte ou de police et le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte où la police est détenu ou, à défaut de compte ou de police, leur numéro d’identification et le nom de la personne ou entité qui l’a émis
PARTIE C
Renseignements sur le compte et sur les numéros de référence
1*
Les numéros de compte et autres numéros de référence équivalents liés au transfert ou à la réception de monnaie virtuelle ou à la remise
1.1*
Le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte est détenu ou de celle qui a émis le numéro de référence
2*
Le type de compte
3*
Le numéro de succursale, le numéro d’institution et tout autre numéro semblable lié au compte ou au numéro de référence
4*
Le nom de chaque titulaire du compte
5*
Le nom d’utilisateur de chaque titulaire du compte
6*
Le type de monnaie fiduciaire ou de monnaie virtuelle du compte
7
La date d’ouverture du compte
PARTIE D
Renseignements relatifs à la personne effectuant l’opération à titre de client du déclarant
1*
Le nom de la personne
2
Son nom d’emprunt
3*
Sa date de naissance
4*
Son adresse
5
Son pays de résidence
6
Son adresse de courriel
7
Son numéro de téléphone
8*
La nature de son entreprise principale ou sa profession
9*
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
10*
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
11*
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
12
Le nom ou la dénomination sociale de l’employeur de la personne
13
Si l’opération est effectuée en ligne, le type d’appareil utilisé
14
Le numéro d’identification de l’appareil
15
L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
16
Le nom d’utilisateur de la personne
17
Les date et heure de la session en ligne de la personne au cours de laquelle la demande est faite
PARTIE E
Renseignements relatifs à la personne autre que le client du déclarant effectuant l’opération
1
Le nom de la personne
2
Son nom d’emprunt
3
Sa date de naissance
4
Son adresse
5
Son pays de résidence
6
Son adresse de courriel
7
Son numéro de téléphone
8
La nature de son entreprise principale ou sa profession
9
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
10
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
11
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
12
Le nom ou la dénomination sociale de l’employeur de la personne
13
Si l’opération est effectuée en ligne, le type d’appareil utilisé
14
Le numéro d’identification de l’appareil
15
L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
16
Le nom d’utilisateur de la personne
17
Les date et heure de la session en ligne de la personne au cours de laquelle la demande est faite
PARTIE F
Renseignements relatifs à l’entité effectuant l’opération à titre de client du déclarant
1*
La dénomination sociale de l’entité
2*
Son adresse
3
Son numéro de téléphone
4*
La nature de son entreprise principale
5*
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
6*
Le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
7*
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier l’entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8*
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9*
Son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
10
Si l’opération est effectuée en ligne, le type d’appareil utilisé
11
Le numéro d’identification de l’appareil
12
L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
13
Le nom d’utilisateur de l’entité
14
Les date et heure de la session en ligne de l’entité au cours de laquelle l’opération est effectuée
PARTIE G
Renseignements relatifs à l’entité autre que le client du déclarant effectuant l’opération
1
La dénomination sociale de l’entité
2
Son adresse
3
Son numéro de téléphone
4
La nature de son entreprise principale
5
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
6
Le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier l’entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9
Son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
10
Si l’opération est effectuée en ligne, le type d’appareil utilisé
11
Le numéro d’identification de l’appareil
12
L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
13
Le nom d’utilisateur de l’entité
14
Les date et heure de la session en ligne de l’entité au cours de laquelle l’opération est effectuée
PARTIE H
Renseignements relatifs à la personne ou entité pour le compte de qui l’opération est effectuée
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9*
Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité ayant demandé le transfert
10
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
11
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
PARTIE I
Renseignements relatifs au bénéficiaire
1*
Le nom ou la dénomination sociale du bénéficiaire
2*
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7*
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier le bénéficiaire ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8*
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9
Le nom d’utilisateur du bénéficiaire
10
Si le bénéficiaire est une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
11*
Si le bénéficiaire est une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
