ANNEXE 2(paragraphes 10(1) et 11(1) et (3) à (5))Déclaration de biens appartenant à un groupe terroriste ou à une personne inscrite
PARTIE A
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui fait la déclaration et à l’établissement où une opération est effectuée ou projetée
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Le type de personne ou d’entité, selon la description prévue aux alinéas 5a) à h.1) et k) de la Loi, ou, s’il s’agit d’une personne ou entité visée à l’un ou l’autre des alinéas 5i), j) et l) de la Loi, le type d’entreprise, de profession ou d’activité visée à cet alinéa et prévue par règlement
3
Le numéro d’identification attribué par le Centre à la personne ou entité
4*
Le numéro qui identifie l’établissement
5*
L’adresse de l’établissement
6*
Le nom d’une personne-ressource
7
L’adresse de courriel de la personne-ressource
8*
Le numéro de téléphone de la personne-ressource
PARTIE B
Motif de la déclaration
1*
Motif de la déclaration
2*
La manière dont la personne ou entité qui fait la déclaration a appris que les biens appartiennent à un groupe terroriste ou à une personne inscrite ou sont à sa disposition, directement ou non
3*
La manière dont la personne ou entité qui fait la déclaration a identifié le groupe terroriste ou la personne inscrite
4*
Le nom du groupe terroriste ou de la personne inscrite
5
L’adresse du groupe terroriste ou de la personne inscrite
6
Le numéro de téléphone du groupe terroriste ou de la personne inscrite
7*
Le nom de la personne ou entité qui est propriétaire des biens ou qui en dispose pour le compte du groupe terroriste ou de la personne inscrite
8*
L’adresse de la personne ou entité
9
L’adresse de courriel de la personne ou entité
10
Le numéro de téléphone de la personne ou entité
11
L’adresse URL de la personne ou entité
PARTIE C
Renseignements relatifs aux biens
1*
Type de biens
2*
Moyen utilisé pour identifier le bien et tout numéro du bien ou tout numéro qui lui est associé
3
[Abrogé, DORS/2019-240, art. 20]
4*
Valeur réelle ou approximative des biens
5
Description des biens
PARTIE D
Renseignements relatifs à l’opération ou à l’opération projetée
1*
La date de l’opération ou de l’opération projetée, ou l’indicateur de dépôt de nuit
2*
L’heure de l’opération ou de l’opération projetée
3
La date de l’inscription de l’opération ou de l’opération projetée, si elle diffère de celle de l’opération ou de l’opération projetée
4*
Les type et montant ou valeur des fonds ou des autres éléments d’actif en cause, sauf la monnaie virtuelle
5*
Le type et montant de chaque monnaie fiduciaire et monnaie virtuelle en cause
6*
La manière dont l’opération est effectuée ou doit être effectuée
7
Les taux de change utilisés
8*
Dans le cas d’une opération ou d’une opération projetée faisant intervenir de la monnaie virtuelle, les identifiants de l’opération, y compris l’adresse d’envoi et l’adresse de réception
9
L’objet de l’opération ou de l’opération projetée
10
L’origine des fonds ou de la monnaie virtuelle en cause
11*
Le nom des personnes ou entités qui constituent l’origine des fonds ou de la monnaie virtuelle en cause, ainsi que leur numéro de compte ou de police et le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte ou la police sont détenus ou, à défaut de numéro de compte ou de numéro de police, leur numéro d’identification et le nom de la personne ou entité qui l’a émis
12*
Les détails ci-après à l’égard de la remise de fonds, de monnaie virtuelle ou d’autre élément d’actif reçus ou de la remise faite en échange de fonds, de monnaie virtuelle ou d’autre élément d’actif reçus :
a)
la manière dont la remise est effectuée
b)
si la remise est sous forme de fonds, les types de fonds en cause et le montant pour chaque type
c)
si la remise est sous forme de monnaie virtuelle, les type et montant de chaque monnaie virtuelle en cause
d)
si la remise est sous une autre forme, la forme de la remise et, si elle diffère du montant reçu en fonds, en monnaie virtuelle ou en autre élément d’actif, la valeur de la remise
e)
le nom des personnes ou entités en cause, ainsi que leur numéro de compte ou de police et le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte ou la police sont détenus ou, à défaut de numéro de compte ou de numéro de police, leur numéro d’identification et le nom de la personne ou entité qui l’a émis
PARTIE E
Renseignements sur le compte et sur le numéro de référence
1*
Les numéros de compte et autres numéros de référence équivalents liés l’opération ou à la tentative d’opération
1.1*
Le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte est détenu ou de celle qui a émis le numéro de référence
2*
Le type de compte
3*
Le numéro de succursale, le numéro d’institution et tout autre numéro semblable lié au compte ou au numéro de référence
4*
Le nom de chaque titulaire du compte
5*
Le type de monnaie fiduciaire ou virtuelle du compte
6
La date d’ouverture du compte
7
La date de fermeture du compte
8*
L’état du compte
PARTIE F
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui effectue ou projette d’effectuer une opération
1
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
Son adresse URL
6
La nature de son entreprise principale ou sa profession
7
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
10
Si l’opération est effectuée en ligne, le type d’appareil utilisé
11
Le numéro d’identification de l’appareil
12
L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
13
Le nom d’utilisateur de la personne ou entité
14
Les date et heure de la session en ligne de la personne ou entité au cours de laquelle l’opération est effectuée
15
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
sa citoyenneté
e)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
f)
l’adresse professionnelle de son employeur
g)
le numéro de téléphone professionnelle de son employeur
16
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
c)
les renseignements à l’égard de la propriété, du contrôle et de la structure de l’entité
d)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent de l’entité
e)
s’il s’agit d’une personne morale :
(i)
le nom de chaque administrateur
(ii)
leur adresse
(iii)
leur numéro de téléphone
(iv)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent des actions de la personne morale
f)
s’il s’agit d’une fiducie :
(i)
le nom de chaque fiduciaire
(ii)
leur adresse
(iii)
leur numéro de téléphone
(iv)
le nom de chaque constituant de la fiducie
(v)
leur adresse
(vi)
leur numéro de téléphone
(vii)
le nom de chaque bénéficiaire de la fiducie
(viii)
leur adresse
(ix)
leur numéro de téléphone
(x)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent des unités de la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
(xi)
leur adresse
(xii)
leur numéro de téléphone
PARTIE G
Renseignements relatifs à la personne ou entité pour le compte de qui une opération est effectuée ou projetée
1
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
Son adresse URL
6
La nature de son entreprise principale ou sa profession
7
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
10
Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité qui effectue ou projette d’effectuer l’opération
11
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
sa citoyenneté
e)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
f)
l’adresse professionnelle de son employeur
g)
le numéro de téléphone professionnelle de son employeur
12
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
c)
les renseignements à l’égard de la propriété, du contrôle et de la structure de l’entité
d)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent de l’entité
e)
s’il s’agit d’une personne morale :
(i)
le nom de chaque administrateur
(ii)
leur adresse
(iii)
leur numéro de téléphone
(iv)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent des actions de la personne morale
f)
s’il s’agit d’une fiducie :
(i)
le nom de chaque fiduciaire
(ii)
leur adresse
(iii)
leur numéro de téléphone
(iv)
le nom de chaque constituant de la fiducie
(v)
leur adresse
(vi)
leur numéro de téléphone
(vii)
le nom de chaque bénéficiaire de la fiducie, à l’exception de la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
(viii)
leur adresse
(ix)
leur numéro de téléphone
(x)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent des unités de la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
