ANNEXE 2(articles 10 et 11)Déclaration de biens appartenant à un groupe terroriste ou à une personne inscrite
PARTIE A
Renseignements sur la personne ou l’entité qui fait la déclaration
1*
Le type de personne ou d’entité qui fait la déclaration
2*
Son numéro d’identification, le cas échéant
3*
Son nom ou sa dénomination sociale au complet
4*
Son adresse au complet
5*
Le nom de la personne à contacter et son numéro de téléphone
PARTIE B
Motif de la déclaration
1*
Motif de la déclaration
2
La manière dont la personne ou l’entité qui fait la déclaration a appris que les biens appartiennent à un groupe terroriste ou à une personne inscrite ou sont à sa disposition
3
Le nom au complet de ce groupe terroriste ou de cette personne inscrite
4
L’adresse au complet de ce groupe terroriste ou de cette personne inscrite
5
Le numéro de téléphone de ce groupe terroriste ou de cette personne inscrite
6
Le nom au complet de la personne ou l’entité qui est propriétaire des biens ou qui en dispose pour le compte du groupe terroriste ou de la personne inscrite, le cas échéant
7
L’adresse au complet de cette personne ou entité
8
Le numéro de téléphone de cette personne ou entité
PARTIE C
Renseignements sur les biens
1*
Type de biens
2
Identificateur du type de biens
3
Numéro de l’identificateur
4*
Valeur réelle ou approximative des biens
5
Description des biens
PARTIE D
Renseignements sur le compte (le cas échéant)
1*
Le numéro du compte
2*
Le numéro de la succursale ou le numéro de transit
3*
Le type de compte (personnel, commercial, fiduciaire ou autre)
4*
La devise dans laquelle les opérations sont effectuées sur le compte
5*
Le nom au complet de chaque titulaire du compte
6
La date d’ouverture du compte
7
La date de fermeture du compte, le cas échéant
8*
La mention que le compte est ou non actif ou qu’il est en veilleuse
PARTIE E
Renseignements sur l’opération réelle ou projetée (le cas échéant)
1*
La date de l’opération ou l’indicateur de dépôt de nuit
2
L’heure de l’opération
3
La date d’inscription de l’opération (si elle est différente de la date de l’opération)
4*
Le détail de l’opération et son objet, notamment le type de fonds ou d’éléments d’actif, le montant de l’opération, la devise utilisée et, le cas échéant, le nom et le numéro des autres institutions en cause ainsi que le nom et le numéro de compte des autres personnes ou entités en cause
5*
La façon dont il est disposé des fonds, le montant de cette opération, la devise utilisée et, le cas échéant, le nom et le numéro des autres institutions en cause ainsi que le nom, le numéro de compte et de police des autres personnes ou entités en cause
6*
La manière dont l’opération est effectuée (succursale ou bureau, guichet automatique, véhicule blindé, poste, messager, téléphone ou autre)
7
Le numéro d’identité de la personne qui, la première, a appris que l’opération porte sur des biens qui appartiennent à un groupe terroriste ou à une personne inscrite ou qui sont à sa disposition
PARTIE F
Renseignements sur la personne qui effectue l’opération ou projette de l’effectuer (le cas échéant)
1
Le nom au complet de la personne
2
Ses noms d’emprunt, le cas échéant
3
Le numéro de client que lui a attribué la personne ou l’entité qui fait la déclaration, le cas échéant
4
Son adresse au complet
5
Son pays de résidence
6
Sa citoyenneté
7
Son numéro de téléphone personnel
8
Le type de document ayant servi à son identification (par ex. le permis de conduire, le certificat de naissance, la carte d’assurance-maladie provinciale — si un tel usage de cette carte n’est pas interdit aux termes de la loi provinciale applicable — le passeport, la fiche d’établissement ou la carte de résident permanent) et le numéro du document
9
Le lieu de délivrance du document ayant servi à son identification (province ou État, pays)
10
Sa date de naissance
11
Son métier ou sa profession
12
Son numéro de téléphone d’affaires
13
Le nom de son employeur
14
L’adresse d’affaires au complet de son employeur
15
Le numéro de téléphone d’affaires de son employeur
PARTIE G
Renseignements sur l’entité pour le compte de laquelle l’opération est ou sera effectuée (le cas échéant)
1
La dénomination sociale de l’entité
2
Le nom au complet de toutes les personnes ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
3
Son adresse au complet
4
Son numéro de téléphone
5
Son numéro de constitution et le lieu de délivrance de son certificat de constitution, le cas échéant
6
La nature de son entreprise
PARTIE H
Renseignements sur la personne pour le compte de laquelle l’opération est ou sera effectuée (le cas échéant)
1
Le nom au complet de la personne
2
Ses noms d’emprunt, le cas échéant
3
Son adresse au complet
4
Son numéro de téléphone personnel
5
Son numéro de téléphone d’affaires
6
Le type de document ayant servi à son identification (par ex. le permis de conduire, le certificat de naissance, la carte d’assurance-maladie provinciale — si un tel usage de cette carte n’est pas interdit aux termes de la loi provinciale applicable — le passeport, la fiche d’établissement ou la carte de résident permanent) et le numéro du document
7
Le lieu de délivrance du document ayant servi à son identification (province ou État, pays)
8
Sa date de naissance
9
Son pays de résidence
10
Sa citoyenneté
11
Son métier ou sa profession
12
Le nom de son employeur
13
L’adresse d’affaires au complet de son employeur
14
Le numéro de téléphone d’affaires de son employeur
15
Le lien entre cette personne et celle qui effectue l’opération ou projette de l’effectuer
