ANNEXE 1(paragraphe 9(1) et article 11)Déclaration des opérations ou tentatives d’opération douteuses
PARTIE A
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui fait la déclaration et à l’établissement où l’opération ou la tentative d’opération est effectuée
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Le type de personne ou d’entité, selon la description prévue à l’un ou l’autre des alinéas 5a) à h.1), k) et m) de la Loi, ou, s’il s’agit d’une personne ou entité visée à l’un ou l’autre des alinéas 5i), j) et l) de la Loi, le type d’entreprise, de profession ou d’activité visée à cet alinéa et prévue par règlement
3*
Le numéro d’identification attribué par le Centre à la personne ou entité
4*
Le numéro qui identifie l’établissement
5*
L’adresse de l’établissement
6*
Le nom d’une personne-ressource
7
L’adresse de courriel de la personne-ressource
8*
Le numéro de téléphone de la personne-ressource
PARTIE B
Renseignements relatifs à l’opération ou à la tentative d’opération
1*
La date de l’opération ou de la tentative d’opération ou l’indicateur de dépôt de nuit
2
L’heure de l’opération ou de la tentative d’opération
3
La date de l’inscription de l’opération ou de la tentative d’opération, si elle diffère de celle de l’opération ou de la tentative d’opération
4*
Les type et montant des fonds ou des autres éléments d’actif en cause, sauf la monnaie virtuelle
5*
Les type et montant de chaque monnaie fiduciaire et monnaie virtuelle en cause
6*
La manière dont l’opération ou la tentative d’opération est effectuée
7*
Les taux de change utilisés
8*
Dans le cas d’une opération ou tentative d’opération impliquant de la monnaie virtuelle, les identifiants de l’opération, y compris l’adresse d’envoi et l’adresse de réception
9*
Une mention indiquant si l’opération a été complétée
10*
La raison pour laquelle l’opération n’a pas été complétée, le cas échéant
11
L’objet de l’opération ou de la tentative d’opération
12
L’origine des fonds ou de la monnaie virtuelle en cause
13
Le nom des personnes ou entités qui constituent l’origine des fonds ou de la monnaie virtuelle en cause, ainsi que leur numéro de compte ou de police et le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte ou la police sont détenus ou, à défaut de numéro de compte ou de numéro de police, leur numéro d’identification et le nom de la personne ou entité qui l’a émis
14*
Les détails ci-après à l’égard de la remise de fonds ou de monnaie virtuelle reçus ou de la remise faite en échange de fonds ou de monnaie virtuelle reçus :
a)
la manière dont la remise est effectuée
b)
si la remise est sous forme de fonds, les types de fonds en cause et le montant pour chaque type
c)
si la remise est sous forme de monnaie virtuelle, les type et montant de chaque monnaie virtuelle en cause
d)
si la remise est sous une autre forme, la forme de la remise et, si elle diffère du montant reçu en fonds ou en monnaie virtuelle, la valeur de la remise
e)
le nom des personnes ou entités en cause, ainsi que leur numéro de compte ou de police et le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte ou la police sont détenus ou, à défaut de numéro de compte ou de numéro de police, leur numéro d’identification et le nom de la personne ou entité qui l’a émis
PARTIE C
Renseignements sur le compte et sur les numéros de référence
1*
Les numéros de compte et autres numéros de référence équivalents liés à l’opération ou à la tentative d’opération
1.1*
Le nom de la personne ou entité auprès de laquelle le compte est détenu ou de la personne ou entité qui a émis le numéro de référence
2*
Le type de compte
3*
Le numéro de succursale, le numéro d’institution et tout autre numéro semblable lié au compte ou au numéro de référence
4*
Le nom de chaque titulaire du compte
5*
Le type de monnaie fiduciaire ou virtuelle du compte
6
La date d’ouverture du compte
7
La date de fermeture du compte
8*
L’état du compte
PARTIE D
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui effectue ou tente d’effectuer l’opération
1
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
Son adresse URL
6
La nature de son entreprise principale ou sa profession
7*
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
10
Si l’opération ou la tentative d’opération est effectuée en ligne, le type d’appareil utilisé
11
Le numéro d’identification de l’appareil
12
L’adresse de Protocole Internet utilisée par l’appareil
13
Le nom d’utilisateur de la personne ou entité
14
Les date et heure de la session en ligne de la personne ou entité au cours de laquelle l’opération ou la tentative d’opération est effectuée
15
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
sa citoyenneté
e)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
f)
l’adresse professionnelle de son employeur
g)
le numéro de téléphone professionnelle de son employeur
16
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
c)
les renseignements à l’égard de la propriété, du contrôle et de la structure de l’entité
d)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent de l’entité
e)
s’il s’agit d’une personne morale :
(i)
le nom de chaque administrateur
(ii)
leur adresse
(iii)
leur numéro de téléphone
(iv)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent des actions de la personne morale
f)
s’il s’agit d’une fiducie :
(i)
les nom de chaque fiduciaire
(ii)
leur adresse
(iii)
leur numéro de téléphone
(iv)
le nom de chaque constituant de la fiducie
(v)
leur adresse
(vi)
leur numéro de téléphone
(vii)
le nom de chaque bénéficiaire de la fiducie, à l’exception de la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
(viii)
leur adresse
(ix)
leur numéro de téléphone
(x)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent des unités de la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
(xi)
leur adresse
(xii)
leur numéro de téléphone
PARTIE E
Renseignements relatifs à la personne ou entité pour le compte de qui une opération ou une tentative d’opération est effectuée
1
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
Son adresse URL
6
La nature de son entreprise principale ou sa profession
7
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
10
Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité qui effectue l’opération ou la tentative d’opération
11
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
sa citoyenneté
e)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
f)
l’adresse professionnelle de son employeur
g)
le numéro de téléphone professionnelle de son employeur
12
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
c)
les renseignements à l’égard de la propriété, du contrôle et de la structure de l’entité
d)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent de l’entité
e)
s’il s’agit d’une personne morale :
(i)
le nom de chaque administrateur
(ii)
leur adresse
(iii)
leur numéro de téléphone
(iv)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent des actions de la personne morale
f)
s’il s’agit d’une fiducie :
(i)
le nom de chaque fiduciaire
(ii)
leur adresse
(iii)
leur numéro de téléphone
(iv)
le nom de chaque constituant de la fiducie
(v)
leur adresse
(vi)
leur numéro de téléphone
(vii)
le nom de chaque bénéficiaire de la fiducie, à l’exception de la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
(viii)
leur adresse
(ix)
leur numéro de téléphone
(x)
le nom de chaque personne détenant ou contrôlant, directement ou indirectement, au moins vingt-cinq pour cent des unités de la fiducie à participation multiple ou cotée en bourse
(xi)
leur adresse
(xii)
leur numéro de téléphone
PARTIE F
Renseignements relatifs au bénéficiaire
1*
Le nom ou la dénomination sociale du bénéficiaire
2
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué la personne ou entité qui fait la déclaration
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier le bénéficiaire ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9
Si la personne ou entité a reçu le paiement en ligne, son nom d’utilisateur
10
Si le bénéficiaire est une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
11
Si le bénéficiaire est une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro
PARTIE G
Description de l’activité douteuse
1*
Un énoncé détaillé des motifs de soupçonner que l’opération ou la tentative d’opération est liée à la perpétration ou à la tentative de perpétration d’une infraction de recyclage des produits de la criminalité, d’une infraction de financement des activités terroristes ou d’une infraction de contournement de sanctions
PARTIE H
Mesure prise
1*
Toute autre mesure prise à la suite des soupçons
DORS/2002-185, art. 5
DORS/2007-122, art. 11, 12, 13(F), 14 à 16 et 18(F)
