Règlement sur la quarantaine

Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social Direction générale des services médicaux — Service de quarantaine

Ordre de détention en quarantaine

Je, (nom complet de l'agent de quarantaine) désigné comme agent de quarantaine aux fins de la Loi sur la quarantaine, ordonne, par les présentes, avec l'approbation du ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, que (nom complet de la personne) du (adresse complète de la personne, si elle est connue) arrivant  au  Canada à (nom  complet de  l'endroit  d'arrivée  au Canada) de (nom complet de l'endroit de départ à l'extérieur du Canada) (heure d'arrivée au Canada) le (jour) jour d'(mois) (année) soit détenu(e) pour une période de (une période n'excédant pas 14 jours) jours.

Remplir A ou B mais non les deux

A dans (nom et adresse du poste de quarantaine, de l'hôpital ou d'un autre endroit doté d'installations de quarantaine adéquates où une personne peut être détenue)

OU

B sur (nom et location du bateau si la personne arrive au Canada à bord d'un bateau) pour la raison

Remplir C ou D mais non les deux

C (Nom complet de la personne) refuse de subir un examen médical que j'ai demandé selon le paragraphe 8.1(1) de la Loi.

OU

D Je soupçonne que (nom complet de la personne) qui a subi un examen médical selon le paragraphe 8.1(1) de la Loi, souffre d'une maladie, autre qu'une maladie infectieuse ou contagieuse au sens de l'article 2 de la Loi, dont l'introduction au Canada constituerait, à mon avis, un danger grave pour la santé publique au Canada.

DATÉ À (endroit) (heure) le (jour) jour d'(mois) (année) .

Signature de l'agent de quarantaine

Nom complet de l'agent de quarantaine