Code criminel

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Sachez que, le jour de en l’an de grâce , à , dans (circonscription territoriale), E.F., de , ci-après appelé le défaillant, est déclaré coupable par moi d’outrage au tribunal pour n’avoir pas comparu devant (indiquer le tribunal ou le juge de paix) afin de témoigner lors de l’instruction d’une inculpation d’avoir (indiquer pleinement l’infraction dont le prévenu a été inculpé) bien qu’il ait été (dûment assigné ou astreint par engagement à comparaître pour témoigner, selon le cas) et n’a pas offert, devant moi, d’excuse suffisante pour son manquement;

En conséquence, je condamne le défaillant, pour son dit manquement, à (indiquer la peine autorisée et déterminée en conformité avec l’article 708 duCode criminel ).

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Juge de paix ou Greffier du tribunal

(Sceau, s’il est requis)