FORMULE 34.1(paragraphe 737.1(4))Déclaration relative au dédommagement
Canada,
Province de 
,
(circonscription territoriale).
Au tribunal qui détermine la peine de (nom du délinquant), condamné(e) à l’égard d’une infraction prévue au Code criminel ou absous (absoute) de celle-ci en vertu de l’article 730 de la même loi.
Je soussigné(e), (nom du déclarant), déclare que (cocher la mention qui s’applique) :
- [ ] (i)Je ne réclame aucun dédommagement pour les dommages et pertes que j’ai subis par suite de la perpétration de l’infraction.
- [ ] (ii)Je réclame un dédommagement d’une somme de $ pour les dommages et pertes que j’ai subis par suite de la perpétration de l’infraction.
Je déclare avoir subi les dommages et pertes ci-après par suite de la perpétration de l’infraction :
(Remplir le tableau ci-dessous si un dédommagement est réclamé.)
Description (Décrire chaque dommage et perte.) | Valeur du dommage et de la perte (Indiquer la valeur de chaque dommage et perte.) |
|---|---|
1. |
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2. |
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3. |
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4. |
|
Je comprends que la valeur de mes dommages et de mes pertes doit pouvoir être déterminée facilement par le tribunal. À cette fin, il m’incombe de lui fournir tous les documents nécessaires au soutien de ma requête en dédommagement, notamment les factures, reçus et estimations.
Fait le jour de 20, à
Signature du déclarant
- 2011, ch. 6, art. 5
- 2015, ch. 13, art. 35
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