Code criminel

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Je, A.B., de , (profession ou occupation), qui interjette appel d’une ordonnance de rejet (ou d’une sentence) relativement à l’inculpation suivante (indiquer le nom du défendeur et l’infraction, le sujet de l’ordonnance ou la question de droit) m’engage à comparaître en personne ou par l’intermédiaire d’un avocat, devant la cour d’appel, lors des séances au cours desquelles l’appel doit être entendu.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

(Signature de l’appelant)