Code criminel

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Je, A.B., de , (profession ou occupation), qui interjette appel de la déclaration de culpabilité (ou de la sentence ou d’une ordonnance ou par voie d’exposé de cause) relativement à (indiquer l’infraction, le sujet de l’ordonnance ou la question de droit) m’engage à comparaître en personne devant la cour d’appel lors des séances au cours desquelles l’appel doit être entendu.

(et, le cas échéant)

Je m’engage également (insérer toutes les conditions qui sont fixées) :

• a) à me présenter à (indiquer à quels moments) à (nom de l’agent de la paix ou autre personne désignés);

• b) à rester dans les limites de (juridiction territoriale désignée);

• c) à notifier à (nom de l’agent de la paix ou autre personne désignés) tout changement d’adresse, d’emploi ou d’occupation;

• d) à m’abstenir de communiquer, directement ou indirectement, avec (identification de la victime, du témoin ou de toute autre personne) si ce n’est en conformité avec les conditions suivantes : (celles que le juge de paix ou le juge spécifie);

• e) à déposer mon passeport (ainsi que le juge de paix ou le juge l’ordonne);

• f) (autres conditions raisonnables).

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

(Signature de l’appelant)