Code criminel

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Au juge de paix qui a décerné un mandat au soussigné en vertu des articles 320.29, 487 ou 487.1 du Code criminel (ou un autre juge de paix pour la même circonscription territoriale et, si aucun mandat n’a été décerné, tout juge de paix ayant compétence en la matière).

Je soussigné(e), (nom de l’agent de la paix ou de l’autre personne), déclare que (indiquer ici si la perquisition a été faite en vertu d’un mandat décerné conformément aux articles 320.29, 487 ou 487.1 du Code criminel, ou en vertu de l’article 489 du Code criminel, ou autrement, dans l’exercice des fonctions conférées par le Code criminel ou une autre loi fédérale à préciser) :

• 1 j’ai perquisitionné dans les lieux suivants : ;

• 2 j’ai saisi les biens suivants et en ai disposé de la façon suivante :

  Bien saisi (décrire chaque bien saisi)	Disposition (indiquer, pour chaque bien saisi : ) a) si les biens ont été remis à la personne ayant droit à leur possession, auquel cas un reçu doit être joint au présent rapport; b) si les biens sont détenus pour qu’il en soit disposé conformément à la loi, l’endroit où ils sont détenus et les modalités de la détention, ou, le cas échéant, la personne qui les détient).
  1.
  2.
  3.
  4.

Dans le cas d’un mandat décerné par téléphone ou par un autre moyen de télécommunication, les mentions visées au paragraphe 487.1(9) du Code criminel doivent faire partie du présent rapport.

Fait le (date), à (lieu).

Signature de l’agent de la paix ou de l’autre personne