FORMULE 5.004(paragraphes 487.014(2), 487.015(2), 487.016(2), 487.017(2) et 487.018(3))Dénonciation en vue d’obtenir une ordonnance de communication
Canada,
Province de 
(circonscription territoriale)
La présente constitue la dénonciation de (nom de l’agent de la paix ou du fonctionnaire public), de , ci-après appelé(e) « le dénonciateur ».
Le dénonciateur déclare qu’il a des motifs raisonnables de soupçonner (ou, si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.014 du Code criminel, de croire) que les conditions suivantes sont réunies :
a) une infraction prévue à (préciser la disposition du Code criminel ou de l’autre loi fédérale) a été ou sera commise;
b) (si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.014 du Code criminel, préciser les données) sont en la possession de (nom de la personne) ou à sa disposition et fourniront une preuve concernant la perpétration de l’infraction.
(ou)
b) (si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.015 du Code criminel) l’identification de tout dispositif ayant servi à la transmission de (préciser la communication) ou de toute personne y ayant participé sera utile à l’enquête relative à l’infraction et (préciser les données de transmission) sont en la possession ou à la disposition d’une ou de plusieurs personnes — dont l’identité n’est pas connue — et permettront cette identification.
(ou)
b) (si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.016 du Code criminel, préciser les données de transmission) sont en la possession de (nom de la personne) ou à sa disposition et seront utiles à l’enquête relative à l’infraction.
(ou)
b) (si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.017 du Code criminel, préciser les données de localisation) sont en la possession de (nom de la personne) ou à sa disposition et seront utiles à l’enquête relative à l’infraction.
(ou)
b) (si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.018 du Code criminel, préciser les données) sont en la possession de (nom de l’institution financière, de la personne ou de l’entité) ou à sa disposition et seront utiles à l’enquête relative à l’infraction.
Les motifs raisonnables sont les suivants :
En conséquence, le dénonciateur demande
(si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.014 du Code criminel) qu’il soit ordonné à (nom de la personne) de communiquer un document qui est la copie de (indiquer le document) qui est en sa possession ou à sa disposition au moment où il ou elle reçoit l’ordonnance (ou d’établir et de communiquer un document comportant (indiquer les données) qui sont en sa possession ou à sa disposition au moment où il ou elle reçoit l’ordonnance).
(ou)
(si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.015 du Code criminel) qu’il soit ordonné à toute personne à qui l’ordonnance est signifiée conformément au paragraphe 487.015(4) du Code criminel d’établir et de communiquer un document comportant (préciser les données de transmission) qui sont en sa possession ou à sa disposition au moment où l’ordonnance lui est signifiée.
(ou)
(si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.016 du Code criminel) qu’il soit ordonné à (nom de la personne) d’établir et de communiquer un document comportant (préciser les données de transmission) qui sont en sa possession ou à sa disposition au moment où il ou elle reçoit l’ordonnance.
(ou)
(si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.017 du Code criminel) qu’il soit ordonné à (nom de la personne) d’établir et de communiquer un document comportant (préciser les données de localisation) qui sont en sa possession ou à sa disposition au moment où il ou elle reçoit l’ordonnance.
(ou)
(si la demande vise à obtenir une ordonnance en vertu de l’article 487.018 du Code criminel) qu’il soit ordonné à (nom de l’institution financière, de la personne ou de l’entité) d’établir et de communiquer un document énonçant (préciser les données) qui sont en sa possession ou à sa disposition au moment où il ou elle reçoit l’ordonnance.
Fait sous serment devant moi ce (date), à (lieu).
(Signature du dénonciateur)
(Signature du juge de paix ou du juge)
- 2014, ch. 31, art. 26
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