(Nom du chemin de fer)

Numéro de chaudière du ch. de fer Service Emplacement

Type de chaudière  Numéro du dessin

Numéro du fabricant Fabricant  Date 19

Capacité de vaporisation lb/h. Surface de grille pi. car.

Surface de chauffage pi. car. Combustible

Pression effective maximale lb/po. car. Pression d’épreuve hydrostatiquelb/po. car.

Coefficient de sécurité

Donner une brève description a) du corps de la chaudière, b) des réservoirs ou générateurs, c) des plaques tubulaires, d) des tubes, e) des serpentins, s’il y a lieu.

1.	Capacité	lb/h. Réglée à lb/po. car.
2.	"	lb/h. Réglée à lb/po. car.
3.	"	lb/h. Réglée à lb/po. car.

Nombre d’indicateurs à tube de verre à lecture directe sur la chaudière La  chaudière a-t-elle des robinets de jauge? La chaudière a-t-elle un indicateur de circulation d’eau?

La chaudière a-t-elle

• a) un régulateur d’eau d’alimentation

• b) une commande de pression de la vapeur

• c) une commande d’évacuation

• d) un bouchon fusible

• e) un dispositif de protection contre l’insuffisance d’eau

• f) un dispositif de protection contre l’échauffement exagéré de la cheminée

• g) une commande limitant la température de la vapeur

• h) un dispositif de protection contre l’extinction de la flamme?

J’atteste que la chaudière n^oa été conçue, munie d’entretoises et de tirants et fabriquée conformément aux prescriptions d’un code reconnu pour les chaudières et qu’elle peut fonctionner sans danger à la pression effective de lb/po. car. et que le coefficient de sécurité est de

Certifié

Date19Titre

Chemin de fer Numéro de la chaudière

Suit la description  des modifications ou des changements qui influent sur les données inscrites sur la formule 10F de l’annexe du Règlement sur  les chaudières de chauffage et de force motrice  présentée à la Commission le 19

Les modifications apportées à la chaudière n^o ont été exécutées avec soin. Avant d’être remise en service, la chaudière a été convenablement éprouvée et elle peut fonctionner sans danger à la pression effective de lb/po. car., le coefficient de sécurité étant de

Certifié

Date19Titre

SemestrielAnnuel

(Nom du chemin de fer)

Les inspections, les épreuves et l’entretien de la chaudière n^o de ses accessoires, pièces et commandes sont conformes aux dispositions des ordonnances et règlement de la Commission canadienne des transports. Toutes les défectuosités ont été corrigées et, autant que je sache, la chaudière est en bon état de service et peut être utilisée en toute sécurité sous une pression de vapeur de livres par pouce carré

• 1. La  chaudière a-t-elle  été soumise à  une épreuve  de pression hydrostatique? Dans l’affirmative, donner la pression en lb/po. car .  Date de l’épreuve précédente indiquée par le certificat au dossier L’intérieur de la chaudière a-t-il été examiné?

• 2. La chaudière a-t-elle été lavée? Date du lavage précédent d’après le dossier

• 3. Y a-t-il des fuites de vapeur ou d’eau dans la chaudière?

• 4. La boîte à feu et (ou) la chambre de combustion sont-elles en bon état de service?

• 5. Les indicateurs de niveau d’eau et de circulation d’eau et leurs pièces connexes sont-ils en bon état de service?

• 6. Les soupapes de sûreté ont-elles été éprouvées? Réglage des soupapes de sûreté lb/po. car lb/po. car lb/po. car

• 7. Le manomètre d’alimentation en eau à vapeur de la chaudière a-t-il été éprouvé?

• 8. État du système d’alimentation en eau et de ses accessoires

• 9. État du système d’alimentation en combustible et de ses accessoires

• 10. État des conduites de vapeur, de leurs soupapes et des pièces connexes

• 11. Les commandes automatiques, les dispositifs de protection et les indicateurs sont-ils en bon état de service?

• 12. État des appareils et circuits électriques

• 13. État des machines auxiliaires

• 14. Le matériel de lutte contre les incendies a-t-il été examiné et est-il en bon état?

• 15. Le local des chaudières a-t-il été nettoyé de façon à prévenir tout risque d’incendie ou d’accident?

Les déclarations qui précèdent sont exactes

Signature

Titre

Date

Lieu